推荐认证机构：北京三星九千认证中心
认证领域：质量、环境、职业健康安全管理体系
认证人员：王铁庄（组长）、叶淳、刘红等7人
一、案例发生的背景
1、受审核组织名称：中石化***分公司**采油厂
2、认证范围：陆上石油开采
3、审核准则：GB/T19001-2016、GB/T24001-2016、GB/T28001-2011
4、审核类型：QMS：第二次○监督审核EMS和OHSMS：再认证审核
5、审核时间：2019年10月14日上午至2019年10月18日下午。
6、审核人员：王铁庄（组长）、叶淳、刘红等7人。
7、本小组审核部门依次为：领导层、经营管理科、 QHSE管理科、科技管理科、郝现史127采油管理区（含两个基√层站现场巡视） 、 QHSE监督中心。
8、企业简介：**采油厂是***分公司下属的二级骨干生产单位，自2014年取得QES管理体系证书以来，一直保持、实施和持续改进※QES管理体系。2018年,该厂安全、环保和质量方面均获得****分公司先进单位荣誉称号。但随着城镇化建设的发展，***采油厂成了距离东营市区较近的老油田，设备设施又相对老化，安全环保压力■倍增。2016年2月17日，受低油价冲击，中石化****分公司宣布关停四个油田，进入“寒冬期”。2019年5月4日国家能源局要求为进一步把2019年和今后若干年大力①提升油气勘探开发各项工作落ㄨ到实处，石油企业要落实增储上产主体责任，不折不扣完成2019-2025七年行动方案工作要求。2018年***采油厂♂完成原油产量108万吨，盈亏平衡油价还处在64美元/桶左右的高位区，是一家亏损的开发单位。国家层面、集团公司明确提出“企业不消灭亏损，亏损就会消灭企业”。刚刚度过寒冬期，2019年***采油厂扭亏脱困形势极为严峻，生产经营任务异常艰巨，而要完成这些任务的重要前提就是保证“安全第一”。
二、主要审核过程和审核发现
2019年10月17日按照计划审核了解到：郝现史127采油管理区地处东々营市两区六镇，为开发40余年的老油区，现有员工455人，下设9个采油站、6个注水站、1个资料化验站，管理着22个开发单元的763口油水井，承担着年产原油21.9万吨的生产任务，曾获中石化集团公司和****分公司金牌采油管理区，目前处于高含水开发阶段，控减保ㄨ效任务异常艰巨。该管理区非常重视本次审核，马经理和分管质量、HSE的两位副经理全程配合。
审核员经安全教育，安全措施确认后随陪同人员进入河135注水站进行现场巡视。河135注水站泵房内高压注水泵5台，注水系统压力30Mpa，泵房外高压管汇上两处压力表均未安装。缓冲罐在运行，上部罐体已明显变形，罐体外壁防腐层已破损，罐体基座水泥出现明显塌陷变形，询问站长告知已上报改造计划，现场未见到相应临时防范措施。
三、沟通过程
审核员与管理区马经理等领导进行了沟通：
1、注水系统压力高达30Mpa，高压管汇上两处压力表均未安装，不便于观察注水系统运行压力，如果发生超压情况极易造成管线爆裂或穿孔泄漏事故、导致高压伤人或设施损坏，影响正常♀生产运行。
2、缓冲罐上带病运行极易发生坍塌事故，造成人身伤害，设施损坏和环境污染。结合国家应急管理部2019年7月16日《关于切实强化油气增储扩能安全生产︼保障的通知》应急〔2019〕71号文件要求，在当前加大产能建设的过程中更要加大对设备、重点部位的风险监测，提升本质安全水平。
3、2019年以来，全国先后发生了江苏响水“3·21”、山东济南“4·15”、河南三门峡“7·19”三起重特大事故，伤亡惨重、影响恶劣。其中“7·19”事故涉事企业取得有“安全生产标准化一级企业”等证书，于7月9日刚获评2019年首批“安全生产风险隐患双重预防体系建设省级标杆企业 ”, 曾经是安全生产先进企业。事故主要原因为事发企业设备带病运行，设备等专业过程管理存在重大安全漏洞，重视不够等突出问题。2013年11月24日习总书记在考察青岛“11.22”事故抢险工作时指出，要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。建议管理区认真从“7.19”事故中吸取教训。
4、中石化集团公司在推▽行绿色企业创建和设备完整性管理体系建设，设备的完好性和预防性检修也是必须要做的。
管理区马经理等三位陪同领导当场均表示非常认可，承认监督管理不到位。
审核组商∑议后，确定将该项问题开具书面的不符合项。
四、主要改进措施
一）、原因分析
1、注水站工作人员安全意识差，将压力表拆下送去校检，未将备用压力←表安装上，认为有无压力表没有太大影响，过几天校检回来再装上就可；站负责人工作懈怠，监管不到位。
2、管理区虽然对缓冲罐罐体变形、破损，基座塌陷变形已识别，但是未意识到发生事故会引起的严重后果，故只是上报了整改计划，安全意识薄弱∞。
3、管理区分管领导对此项工作重视程度不够，未及时组织学习和落实相关措施。
二）、纠正
1、立即组织站人员对站上所有压力表安装情况进行逐一排查，安装缺失压力表。
2、采油厂已将该缓冲罐列入三年滚动计划进行整改治理，目前该项目正在编制可研，待资金到位后实施。补充编制相应控制措施，开展针对性安全教育（详见管理区培训记录），严格按照方案内工程技术措施、管理措施、教育措施、防护措施、应急处置措施实施，并明确责任人。
3、在隐患治理落实前实施视频巡检、指挥√中心远程控制液位、拉设警戒带等防护措施，杜绝㊣ 事故发生。
三）、纠正措施
1、针对压力表未安装和隐患防护措施缺失，开展注水站和管理区两级针对性的培训，提高相关岗位人员的安全意★识和风险辨识能力。
2、反馈会上厂领导非常震惊，要求全厂进行举一反三。厂QHSE管理科下发通知要求厂下属单位结合不符合项和问题项开展举一反三，对照检查。
五、审核体会
油田注水系统与采油系统和集输系统比较起来，被管理人员重视程度偏弱一些。况且***采油厂刚刚ζ 度过寒冬期，有一些隐患治理方面的欠账，相关操作人员和管理人员对一些隐患已习以为常、熟视无睹。“患生于所忽，祸发于细微”， 不明隐患，本身就是大隐患，不见问题，本身就是大问题。心存侥幸，责任心缺失，安▓全观念与自我防范意识淡薄，才会对安全隐患视而不◆见，才会对事物做出错误的判断，最终酿成安全事故，隐患猛于「虎，安全大于天。审核中结合企业管理实际，从现场基础设施入手，基于风险性思维，系统性思考，关注企业管理的▆薄弱环节，帮助企业发现问题，规避风险，不断提升企业的管理绩效，实现增值审核服务。
2019年12月12日，国务院安委会办公室印发《浙江省海宁市龙洲印染有限责任公司“12·3”污水罐体坍塌事故的通报》安委办函〔2019〕68号。浙江省嘉兴海宁市许村镇荡湾工业园区内海宁市龙洲印染有限责任公司发生污水罐体坍塌事故，该事故已造成10人死亡、3人重伤。该起事故暴露出事故企业安全意识薄弱，对安全隐患视而不见，相关设施一直带病运转。郝现史127采油管理区主管安全副经理看到此文件后特意发信息给我再次表示感谢。结合本项不符合，该管理区及时召开员工大会，按照《***采油厂隐患排查治理管理︾细则》，动员全体员工举一反三，积极查找身边的隐患，举报和排卐除隐患，促进了管理区QHSE管理绩效的提升。
